病例问答 | NO.156 AUB-O是否可以使用人工周期来治疗？

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“AUB-O是否可以使用人工周期来治疗？”。

问

青春期无排卵性异常子宫出血的患者，Hb：75g/L，本想使用复方短效口服避孕药治疗，因其母不同意，故改为补佳乐28天，黄体酮后12天使用，在使用过程中仍有不规则出血，该怎么办？

答

(一)在回答这个问题之前，首先来了解排卵障碍分类相关知识。排卵障碍分类：世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除妊娠、性发育异常，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低。其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

II型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素。此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺，肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍。此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型：高促性腺激素性性腺功能低下。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

如果孕激素试验阴性，则需要做雌孕激素试验。I型排卵障碍和III型排卵障碍均表现为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，我们也可把这2型统称为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有卵泡长大并且排卵后，才能分泌孕激素，所以I型排卵障碍和III型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。

妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么。此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。复方制剂：克龄蒙、芬吗通。

而II型排卵障碍，对于无排卵性异常子宫出血（已排除器质性病变）或单用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使她的子宫内膜增长到一定厚度，在使用孕激素后，能发生撤退性出血。所以II型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，故只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。

为了方便大家理解，以下是我总结的可以看做孕激素的药物。孕激素有三大类。

第一类是口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜病变的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮200～300mg/天，甲羟孕酮5～10mg/天，地屈孕酮10～20mg/天；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0。

第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用。因其含有雌激素，使用时要注意血栓的风险。

第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

另外如果有生育要求，也可以给予促排卵治疗。我们要根据患者的不同年龄，有没有生育要求，有没有血栓的高危因素来合理选择以上可以看做孕激素的药物。

无排卵性异常子宫出血的治疗：

(二)青春期无排卵性异常子宫出血治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理的过程)，两步缺一不可。

第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。以往指南中对于血红蛋白≥80g/L的患者，可以使用子宫内膜脱落法（使用孕激素）。孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。子宫内膜脱落法可使子宫内膜完全剥脱，正因为非常完全，所以可能会导致血红蛋白下降20～30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血。目前《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》：把Hb≥90g/L做为使用子宫内膜脱落法的参考。

对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的青春期无排卵性异常子宫出血的患者，在以往功血指南中，可以使用子宫内膜修复法和复方短效口服避孕药。但《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》指出：由于我国目前无静脉与肌注的雌激素制剂，而口服雌激素制剂生物利用度低，起效慢，不建议在第一步止血期常规使用子宫内膜修复法，建议使用复方短效口服避孕药。我国的COC其含有2种成分：炔雌醇和孕激素，均为高效雌孕激素，所以止血效果好。用于止血时最大剂量3片即可，加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血，就要高度考虑是否存在器质性病变。

刮宫术：对于青春期无排卵性异常子宫出血，除非考虑明显器质性病变，才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，为我们明确诊断提供了很好的检查手段。

辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。为什么还有第二步呢？这是因为很多月经疾病是去除不了病根的。比如最常见的多囊卵巢综合征，这个疾病就去除不了病根，既然病根去除不了，所以如果只进行第一步止血，没有后续的长期管理，患者很快又会出现异常子宫出血，同时子宫内膜长期在雌激素的作用下，没有孕激素的转化，子宫内膜病变的风险也会明显升高。所以患者在第一步止血后，一定要进行第二步调整月经周期。

因为在排除了器质性病变后,无排卵性异常子宫出血的患者属于II型排卵障碍,故在第二步调整月经周期时，只需要补充孕激素,是不需要补充雌激素的。

（三）分析此病例

青春期无排卵性异常子宫出血的患者，Hb 75g/L本想用复方短效口服避孕药治疗，但是其母亲不愿意使用，故改为补佳乐28天，黄体酮后12天使用，可是在使用过程中仍有不规则出血，该怎么办？

此患者在做简单的检查后，医生考虑为无排卵所致异常子宫出血，目前Hb 75g/L，需要进行第一步止血，同时给予补血治疗，使血红蛋白尽快恢复正常（第一步止血有两个要求：血止、血色素恢复正常）。根据我们上面所讲，需要使用复方短效口服避孕药，但是却不能使用补佳乐和黄体酮，同样都是雌孕激素,为什么不可以呢？

虽然它们都含有雌激素和孕激素，但是复方短效口服避孕药的雌孕激素都是非常高效的，正因为非常高效，所以很低剂量就可以抑制性腺轴，抑制卵泡的发育，达到避孕的作用。由于其孕激素活性要远大于雌激素活性，所以我们也可以把其看做高效孕激素，故以往功血指南中是把复方短效口服避孕药归入子宫内膜萎缩法中。由于其所含有高效雌激素，血栓风险高，故在使用时需要排除血栓的高危因素。也正因为如此，COC可以用于血红蛋白比较低，一般情况比较差的患者在第一步快速止血中使用，而且止血效果非常好；而补佳乐与黄体酮为天然的雌孕激素，由于效能并不高效，不能抑制卵泡生长，不能抑制性腺轴，故没有避孕的作用、止血效果差，所以一般不用在血色素比较低的第一步止血中。

在第二步调整月经周期中，由于无排卵性异常子宫出血患者为II型排卵障碍，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。此时对于青春期的患者，由于只需要补充生理剂量的孕激素，故可以选用天然黄体酮或地屈孕酮，如果有高雄激素临床表现或血症，也可以使用复方短效口服避孕药，但是由于患者不缺乏雌激素，是不需要补充雌激素的。而人工周期是用于I型排卵障碍和III型排卵障碍的患者(即缺雌激素,又缺孕激素)。

所以大家如果能明白排卵障碍的分类，这些药物也就能够很好的使用了。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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